Synopsis

Plenaire sessies

Zin en onzin van depotantipsychotica

dr. P.F.J. Schulte
Een recente, uitgebreide meta-analyse van 21 gerandomiseerde studies die depot-antipsychotica vergelijken met orale antipsychotica ter relapspreventie bij patiënten met schizofrenie vindt geen verschil in werkzaamheid voor de groep van alle depots (Kishimoto et al. 2013). Slechts studies met klassieke antipsychotische depots, i.c. flufenazinedepot, die allemaal voor 1991 gepubliceerd zijn, tonen superioriteit van het depot. Deze negatieve bevinding voor de nieuwe generatiedepots wordt mogelijk verklaard door het verschil van de beoogde depot-patiënt in de alledaagse klinische praktijk met de patiënt die vandaag de dag aan wetenschappelijk onderzoek naar depots deelneemt. Naturalistisch, niet gerandomiseerd onderzoek toont de afgelopen jaren vaak wel een voordeel van het depot boven orale medicatie. De directe kosten van de tweede generatie depots zijn per jaar € 3000 tot 9000 hoger dan die van een eerste generatie depot.
Voor recidiefpreventie bij bipolaire stoornis zijn met risperidondepot als additie bij andere stemmingsstabilisatoren drie studies verricht waarbij risperidonresponders werden gerandomiseerd naar voortzetting of staken van het depot (Yatham et al. 2007; Mcfadden et al. 2009; Quiroz et al. 2010). Twee van de drie onderzoeken tonen minder recidieven, vooral van manische aard, bij voortzetting van het depot. De FDA heeft daarom risperidondepot als monotherapie of additie bij lithium of valproaat voor de onderhoudsbehandeling van de bipolaire I stoornis geregistreerd. In Europa bestaat deze registratie niet. De EMEA eist eerst meer onderzoek.

• bent u op de hoogte van de prijs en de tegenstrijdige of onvolledige evidentie voor de werkzaamheid van depotantipsychotica bij de onderhoudsbehandeling van schizofrenie en bipolaire stoornis;
• kunt u deze informatie betrekken bij uw besluitvorming over een doelmatig voorschrijfbeleid.

De effectiviteit van een algoritme bij de behandeling van een depressie

dr. T.K. Birkenhäger
In deze presentatie wordt de effectiviteit en de toepasbaarheid van een uit 4 stappen bestaand behandelschema besproken. Het werd toegepast bij 149 opgenomen depressieve patiënten op twee klinische afdelingen. Zowel de effectiviteit van het hele behandelschema als de effectiviteit van de afzonderlijke stappen worden besproken. Het algoritme bleek zeer effectief; mogelijke verklaringen voor de grote effectiviteit van het algoritme komen aan de orde. Vervolgens wordt een in Duitsland uitgevoerd behandelschema bij opgenomen depressieve patiënten besproken. Dit schema bestaat uit maar liefst 10 verschillende behandelstappen, die afzonderlijk (te) kort worden uitgevoerd.
De effectiviteit van dit schema en de methodologische tekortkomingen ervan worden besproken.
Het algoritme blijkt effectiever dan ‘treatment as usual’, maar het aantal uitvallers is hoog, wellicht door de agressieve wijze waarmee dit algoritme werd uitgevoerd.
Als laatste wordt het in de STAR*D uitgevoerde behandelschema besproken. Dit ingewikkelde behandelschema, dat uit vier stappen bestaat werd uitgevoerd bij ruim 4000 ambulant behandelde patiënten met een lichte-matig ernstige depressie, veelal chronisch van karakter.
De geringe effectiviteit van lithium additie en tranylcypromine binnen dit behandelschema worden besproken en er wordt gezocht naar verklaringen hiervoor.

• kent u de voordelen van het toepassen van een algoritme bij depressieve patiënten, met inbegrip van het gebruik van een ernstmaat en vaste beslismomenten;
• kunt u een algoritme samenstellen dat past bij het type depressieve patiënten dat men behandeld.

Psychofarmaca en het QT interval

dr. P. Moleman
Met regelmaat is er enige ophef over psychofarmaca die het QT interval kunnen verlengen. Zo waren recent citalopram en escitalopram in beeld, maar veel gaat het om de antipsychotica. Verlenging van het QT interval kan leiden tot hartritmestoornissen van het type torsade de pointes en gevallen van acute hartdood zijn hiermee in verband gebracht.
Patiënten met schizofrenie blijken drie keer vaker een acute hartdood te sterven dan mensen in de algemene populatie. Dat kan liggen aan de hogere prevalentie van hart- en vaatziekten, aan de ongezonde levensstijl (roken, slecht dieet) en aan het gebruik van antipsychotica.
De directe relatie tussen QT verlenging, ventriculaire repolarisatie en torsade de pointes door farmaca wordt vooral gelegd op basis van niet-klinisch modellen, meestal bij proefdieren, omdat dit in de klinische situatie niet vast te stellen is.
De indeling van het ArizonaCERT wordt op veel plaatsen als uitgangspunt voor klinisch handelen gebruikt (http://www.azcert.org of http://www.torsades.org). Opvallend zijn echter de inconsistenties in de tabel van het ArizonaCERT.
Het risico van psychofarmaca die het QT interval kunnen verlengen, is gering als ze worden voorgeschreven aan verder somatisch gezonde patiënten in normale doseringen. Pas als andere risicofactoren aanwezig zijn, is voorzichtigheid geboden. Die risicofactoren bestaan uit drie categorieën: somatische comorbiditeit, comedicatie en leefomstandigheden en persoonlijke kenmerken die risico’s voor cardiovasculaire complicaties of aandoeningen inhouden.
Het risico bij verschillende psychofarmaca zal besproken worden in relatie met andere risicofactoren. Verder zal aan de orde komen hoe men daar in de praktijk mee om moet springen.

• begrijpt u hoe QT-verlenging samenhangt met acute hartdood;
• kent u somatische en psychische risicofactoren voor acute hartdood;
• kent u het relatieve risico van QT-verlenging door psychofarmaca;
• kent u het mechanisme van QT-verlenging door psychofarmaca.

Workshops

Hoe maak ik een algoritme voor verschillende soorten depressies?

dr. T.K. Birkenhäger
Aan de hand van een tweetal patiëntenvignetten zullen de deelnemers aan de workshop proberen om bij elke patiënt een passend behandelschema te maken. Aan de hand van de beschikbare evidentie voor de verschillende behandelmogelijkheden zullen de deelnemers kiezen welke behandelingen voor de patiënt in aanmerking komen. Vervolgens zal de optimale duur van de verschillende behandelingen worden besproken en zullen verschillende ernstmaten voor depressie aan de orde komen.
De belangrijkste vraag bij deze workshop is: Welk behandelschema past bij welke depressieve patiënt?

• beseft u wat de mogelijke voordelen zijn van het toepassen van een algoritme boven ‘treatment as usual’;
• houdt u rekening met specifieke kenmerken van de doelgroep depressieve patiënten bij het maken van een algoritme (anhedonie, melancholische kenmerken, psychotische kenmerken).

Farmacotherapeutische opties bij verslaving

dr. G.J.H. Dumont
Verslaving of afhankelijkheid is een wijdverspreid fenomeen met vele uitingsvormen dat meestal is geassocieerd met middelen. In deze workshop worden de verschillende behandelopties bij afhankelijkheid besproken aan de hand van casus (onder andere: stoppen met roken of alcohol afhankelijkheid). Om de interactie te optimaliseren worden deelnemers uitgenodigd om hun eigen casus aan te dragen en te bespreken in de groep. De focus van deze workshop ligt daarbij met name bij de werkzaamheid versus effectiviteit van de verschillende behandelopties, of wel: welk middel werkt voor welk doel bij welke patiënt?
Tevens zullen ‘nieuwe’ behandelopties (bijv. baclofen en vaccinatie) besproken worden in het licht van de dagelijkse praktijk en zal er aandacht besteed worden aan het afhankelijkheids-potentieel van sommige medicatie, zoals opiaten bij pijnstilling en stimulantia bij ADHD.

• kent u verschillende behandelingsmogelijkheden bij afhankelijkheid.

Hoe vertaal ik resultaten uit de medische literatuur en richtlijnen naar de dagelijkse praktijk?

dr. E.R. Heerdink
De hoeveelheid medische informatie beschikbaar voor de medicus practicus is immens. In deze workshop zullen we een systeem doornemen waarmee een klinische vraag kan worden vertaald naar een efficiënte zoekopdracht. Er zullen zoekvragen worden geformuleerd volgens het PICO (Populatie, Interventie, Controle, Outcome) systeem. Met behulp van een zodanig geformuleerde vraag is het mogelijk een gestructureerde zoekopdracht in verschillende literatuurdatabases uit te voeren.
Vervolgens zal aandacht besteed worden aan de wijze waarop geschikte literatuur geselecteerd kan worden, waarbij de hiërarchie van bewijslast wordt besproken. Tenslotte worden de valkuilen bij het beoordelen van de waarde van de literatuur voor de klinische praktijk besproken.
De workshop zal bestaan uit een kort inleidend gedeelte, maar vooral uit een aantal praktische oefeningen. De deelnemers zullen vervolgens de geleerde kennis en vaardigheden direct kunnen toepassen in hun dagelijks werk.

• heeft u praktisch inzicht gekregen in hoe medische literatuur te zoeken, selecteren en beoordelen voor vragen uit de dagelijkse klinische praktijk.

Farmacotherapie bij ontwikkelingsstoornissen

dr. P.J. Hoekstra
De workshop zal ingaan op farmacotherapie bij aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit/Impulsiviteit (ADHD), ticstoornissen en autisme spectrumstoornissen. Naar schatting voldoet tot 3-5% van de kinderen aan de criteria voor ADHD. Kinderen met ADHD vertonen een voor de leeftijd en het ontwikkelingsniveau duidelijk verhoogde afleidbaarheid en/of verhoogde impulsiviteit en hyperactiviteit. Daarnaast hebben kinderen met ADHD dikwijls comorbide problemen die het risico op disfunctioneren verhogen. Kortwerkend methylfenidaat is het middel van eerste keuze voor de behandeling van ADHD. Van methylfenidaat zijn in Nederland zowel kortwerkende (4 uur) als een lang werkende (tot 12 uur) en een aantal middellang werkende (tot 8 uur) toedieningsvormen beschikbaar. Aan de hand van casuïstiek zal worden ingegaan op rationeel voorschrijfgedrag bij (1) jonge kinderen (<6) met ADHD, (2) jongeren met gedragsstoornissen en (3) ADHD in de context van verslaving.
Ticstoornissen komen bij bijna 1% van alle kinderen voor. Tics kunnen zowel medicamenteus als met gedragstherapie worden behandeld. De workshop gaat aan de hand van casuïstiek in op de plaatsbepaling en rationele keuze van farmacotherapie.
Autisme spectrum stoornissen (ASS) worden gekenmerkt door problemen in de ontwikkeling van sociale en communicatieve vaardigheden en een beperkt repertoire van spel en gedrag. De workshop zal zich richten op de mogelijkheden van farmacotherapie bij ADHD in de context van ASS.

• heeft u handvatten voor rationeel voorschrijfgedrag in de klinische praktijk bij kinderen met ontwikkelingsstoornissen.

De invloed van psychofarmaca op de slaap

dr. M. Lancel
Veel psychiatrische stoornissen gaan gepaard met slaapproblemen. Onderzoek laat bijvoorbeeld zien dat 30 tot 90% van de mensen die lijden aan een stemmingsstoornis of aan een psychotische stoornis slaapklachten heeft. Er is lange tijd weinig aandacht besteed aan deze ‘secundaire’ problematiek. Er komt echter steeds meer evidentie voor het belang van behandeling van de slaapproblemen bij psychiatrische patiënten: slapeloosheid verlaagt de kwaliteit van leven, het is één van de meeste voorkomende residu symptomen, het vergroot de kans op de ontwikkeling van een psychiatrische stoornis en op een terugval in een psychiatrische stoornis en het kan de response op psychofarmaca reduceren of vertragen. De meeste psychofarmaca hebben invloed op de slaap. Dit betreft zowel indirecte effecten, door het reduceren van de psychiatrische symptomatologie, als directe effecten op de slaap. Sommigen psychofarmaca, zoals SSRI’s en SNRI’s, hebben een directe activerende, slaapverstorende werking, terwijl anderen, zoals verschillende antipsychotica en mirtazapine, het inslapen en/of doorslapen kunnen verbeteren. Kennis van de directe effecten van psychofarmaca op de slaap en het functioneren overdag maakt het mogelijk de keuze van farmacotherapie aan te passen aan de meest dominante slaapklacht van een patiënt. In deze workshop zal een overzicht gegeven worden van de veel voorkomende slaapproblemen bij psychiatrische patiënten en van de directe effecten van antidepressiva en antipsychotica op de slaap. Aan de hand van verschillende casussen zal inzicht gegeven worden in de rol van psychofarmaca in het veroorzaken en normaliseren van slaap-waakstoornissen bij mensen met een psychiatrische stoornis.

• heeft u informatie over de directe effecten van psychofarmaca op de slaap, zodat de farmacotherapie beter afgestemd kan worden op comorbide slaap-waakproblematiek.

Psychofarmaca en het QT interval: het inschatten van risico’s aan de hand van casuïstiek

dr. P. Moleman
Met regelmaat is er enige ophef over psychofarmaca die het QT interval kunnen verlengen. Zo waren recent citalopram en escitalopram in beeld, maar veel gaat het om de antipsychotica. Verlenging van het QT interval kan leiden tot hartritmestoornissen van het type torsade de pointes en gevallen van acute hartdood zijn hiermee in verband gebracht.
Patiënten met schizofrenie blijken drie keer vaker een acute hartdood te sterven dan mensen in de algemene populatie. Dat kan liggen aan de hogere prevalentie van hart- en vaatziekten, aan de ongezonde levensstijl (roken, slecht dieet) en aan het gebruik van antipsychotica.
De directe relatie tussen QT verlenging, ventriculaire repolarisatie en torsade de pointes door farmaca wordt vooral gelegd op basis van niet-klinisch modellen, meestal bij proefdieren, omdat dit in de klinische situatie niet vast te stellen is.
De indeling van het ArizonaCERT wordt op veel plaatsen als uitgangspunt voor klinisch handelen gebruikt (http://www.azcert.org of http://www.torsades.org). Opvallend zijn echter de inconsistenties in de tabel van het ArizonaCERT.
Het risico van psychofarmaca die het QT interval kunnen verlengen, is gering als ze worden voorgeschreven aan verder somatisch gezonde patiënten in normale doseringen. Pas als andere risicofactoren aanwezig zijn, is voorzichtigheid geboden. Die risicofactoren bestaan uit drie categorieën: somatische comorbiditeit, comedicatie en leefomstandigheden en persoonlijke kenmerken die risico’s voor cardiovasculaire complicaties of aandoeningen inhouden.
Aan de hand van casus leren de deelnemers het risico bij verschillende psychofarmaca in relatie met andere risicofactoren te schatten. In samenspraak met de deelnemers wordt geconcludeerd wat per geval verstandig klinisch handelen is.

• begrijpt u hoe QT-verlenging samenhangt met acute hartdood;
• kent u somatische en psychische risicofactoren voor acute hartdood;
• kent u het relatieve risico van QT-verlenging door psychofarmaca;
• kent u het mechanisme van QT-verlenging door psychofarmaca;
• kunt u deze kennis aan de hand van casus toepassen.

Voorspellen van bijwerkingprofielen bij antipsychotica

dr. A.J. Risselada
De antipsychotica hebben een ingewikkeld farmacologisch profiel, omdat deze middelen aangrijpen op verschillende receptoren. Daarnaast bestaan er grote verschillen tussen antipsychotica. In deze workshop wordt stilgestaan bij de farmacologische werking van de antipsychotica, en worden de belangrijkste aangrijpingspunten benoemd. Daarnaast worden deze aangrijpingspunten gekoppeld aan klinisch relevante bijwerkingen.
Op deze manier leert de deelnemer een link te leggen tussen aangrijpingspunten en bijwerkingen die met deze aangrijpingspunten gepaard gaan. Dit is vervolgens niet alleen toepasbaar voor de groep antipsychotica, maar bijvoorbeeld ook voor verschillende antidepressiva.
Deze kennis maakt het bovendien ook mogelijk om bewust gebruik te maken van deze bijwerkingen in relatie tot eventuele symptoomclusters van patiënten en aanwezige comorbiditeit.
Afhankelijk van het aantal deelnemers wordt de groep in tweeën gesplitst. Deze workshop kent een sterk interactief karakter.

• kunt u een relatie leggen tussen een farmacologisch profiel en de bijwerkingen die daarmee gepaard gaan.

Farmacokinetiek bij de ouder wordende patiënt

dr. D.J. Touw
We worden allemaal ouder, niet alleen in absolute zin, maar ook relatief. Waren het in het verleden vrijwel uitsluitend de kerngezonde mensen die ook een hoge leeftijd haalden, door de medische ontwikkelingen zijn we in staat ook die mensen, die vroeger wellicht jong zouden zijn gestorven, een langer leven te bieden. Een van de gevolgen hiervan is dat ouderen geneesmiddelen gebruiken en onderzoek heeft laten zien dat de gemiddelde oudere patiënt 7 – 8 geneesmiddelen tegelijk krijgt voorgeschreven.
Een belangrijk uitgangspunt in de farmacotherapie is dat een geneesmiddel in een (al dan niet individueel bepaalde) adequate (of optimale) concentratie in het lichaam aanwezig moet zijn om een beoogde werking te hebben. Een te lage concentratie heeft onvoldoende werking en een te hoge concentratie heeft (te veel) bijwerkingen. Een tweede uitgangspunt is dat de concentratie in het lichaam het gevolg is van de dosering en de farmacokinetiek van dat middel in die patiënt.
Met het ouder worden verandert ons lichaam. Belangrijke veranderingen voor de werking van geneesmiddelen zijn een leeftijdsafhankelijke afname van lever- en nierfunctie met gevolgen voor de klaring van geneesmiddelen. Ouderen vormen een zeer heterogene groep. Naast leeftijdsafhankelijke vermindering van lever- en nierfunctie die per persoon kan verschillen is er ook verschil in afname van de werking van leverenzymen. Daarnaast heb je te maken met een scala aan comorbiditeit en comedicatie die invloed kunnen hebben op de farmacokinetiek van geneesmiddelen. Het is daarom niet mogelijk om op basis van de leeftijd een standaard advies te geven over de keuze van het geneesmiddel en de dosering bij de oudere patiënt. Dit gegeven maakt het des te belangrijker om de effectiviteit en bijwerkingen van medicatie bij oudere patiënten goed te monitoren.

• heeft u kennis van de farmacokinetische veranderingen bij het ouder worden;
• heeft u inzicht in de complexe interacties welke optreden bij polyfarmacie.

Farmacotherapie in de psychiatrie is een initiatief van Prelum Uitgevers.